Beste Klant, dit formulier moet u alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wil herroepen.
Aan:
Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):
Besteld op (*)/Ontvangen op (*):
Naam/Namen consument(en) :
Adres consument(en) :
Handtekening van consument(en):
Datum :
